{"id":655,"date":"2014-03-17T06:53:30","date_gmt":"2014-03-17T09:53:30","guid":{"rendered":"http:\/\/institutopsicanalise-mg.com.br\/new\/?p=655"},"modified":"2014-03-17T06:53:30","modified_gmt":"2014-03-17T09:53:30","slug":"medicina-e-psicanalise-uma-parceria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/institutopsicanalise-mg.com.br\/revista_almanaque\/index.php\/2014\/03\/17\/medicina-e-psicanalise-uma-parceria\/","title":{"rendered":"Medicina E Psican\u00e1lise: Uma Parceria"},"content":{"rendered":"

<\/h1>\n
\n
GUILHERME RIBEIRO<\/strong><\/h6>\n

A medicina contempor\u00e2nea se sustenta em novas proposi\u00e7\u00f5es epist\u00eamicas. O surgimento das t\u00e9cnicas de avalia\u00e7\u00e3o e o uso dos protocolos de diagn\u00f3stico e tratamento trouxeram modifica\u00e7\u00f5es significativas para a pr\u00e1tica m\u00e9dica. Essas mudan\u00e7as se sustentam no modo contempor\u00e2neo de produ\u00e7\u00e3o de conhecimento m\u00e9dico, que \u00e9 verificado em pr\u00e1ticas que se tornaram mundialmente disseminadas, como a \u201cMedicina Baseada em Evid\u00eancias\u201d (MBE) e a psiquiatria orientada pelo \u201cManual de Diagn\u00f3stico e Tratamento\u201d (DSM). A primeira se prop\u00f5e a ser um guia para orientar as melhores pr\u00e1ticas na medicina cl\u00ednica, com \u00eanfase nos sintomas, e a segunda orienta uma proposta para diagn\u00f3stico em psiquiatria, em que tamb\u00e9m s\u00e3o privilegiados os sintomas, sem levar em conta as causas psicodin\u00e2micas.<\/p>\n

A introdu\u00e7\u00e3o da MBE e do DSM pode ser vista como uma substitui\u00e7\u00e3o da avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica tradicional, que privilegia o caso a caso e a experi\u00eancia cl\u00ednica, pela l\u00f3gica da avalia\u00e7\u00e3o e do protocolo. No protocolo o diagn\u00f3stico e terap\u00eautica s\u00e3o sustentados em trabalhos cient\u00edficos onde os resultados s\u00e3o medidos pela estat\u00edstica e podem ser reproduzidos em outros experimentos semelhantes. As estat\u00edsticas est\u00e3o no campo da matem\u00e1tica, da mensura\u00e7\u00e3o e do c\u00e1lculo. A validade dessa substitui\u00e7\u00e3o ocorre, pois existe uma equival\u00eancia (MILLER; MILNER, 2006, p. 4) entre os dois processos, entre a cl\u00ednica do caso a caso e a mensura\u00e7\u00e3o\/c\u00e1lculo. A equival\u00eancia se d\u00e1 por ambas produzirem um conhecimento sobre a condi\u00e7\u00e3o apresentada pelo paciente, est\u00e3o ambas na esfera do saber. No entanto, mesmo que exista a equival\u00eancia entre a pr\u00e1tica do caso a caso e aquilo que \u00e9 medido ou calcul\u00e1vel, \u00e9 um equ\u00edvoco considerar que elas perten\u00e7am ao mesmo campo.<\/p>\n

A pr\u00e1tica da avalia\u00e7\u00e3o, que \u00e9 realizada a partir de protocolos, vem do campo da administra\u00e7\u00e3o, que n\u00e3o \u00e9 o mesmo campo da cl\u00ednica. A \u201ccl\u00ednica do DSM\u201d, que prop\u00f5e uma psiquiatria que se sustenta na quantifica\u00e7\u00e3o e qualifica\u00e7\u00e3o dos sintomas, que passam a definir os diagn\u00f3sticos e tratamentos, sem levar em considera\u00e7\u00e3o os aspectos subjetivos daquele que sofre e que demanda al\u00edvio de sua condi\u00e7\u00e3o, est\u00e1 ainda mais radicalmente inserida no campo da avalia\u00e7\u00e3o e dos protocolos. O DSM desconhece a causalidade ps\u00edquica al\u00e9m do que ela estabelece como uma origem cerebral para as doen\u00e7as psiqui\u00e1tricas. A MBE (GUYATT et al., 1992 p. 2421) ainda prop\u00f5e que se considere a fisiopatologia no desenvolvimento das doen\u00e7as, embora acentue que ela n\u00e3o deve mais sustentar os diagn\u00f3sticos e terap\u00eauticas m\u00e9dicas.<\/p>\n

Para os m\u00e9dicos, as novas formas de produ\u00e7\u00e3o de conhecimento na medicina se constituem em um grande desafio, pois s\u00e3o novos discursos que diferem da pr\u00e1tica m\u00e9dica precedente. Se, na cl\u00ednica tradicional, encontramos a valoriza\u00e7\u00e3o do racioc\u00ednio cl\u00ednico e da experi\u00eancia de cada m\u00e9dico que se responsabiliza pelo atendimento ao paciente, a MBE prop\u00f5e que o mestre, tomado no lugar de autoridade cl\u00ednica, como aquele que det\u00e9m um conhecimento sustentado em sua experi\u00eancia, seja deixado de lado. Para a MBE (GUYATT et al., 1992, p.2421), ao contr\u00e1rio da cl\u00ednica tradicional, \u201co novo paradigma coloca bem menos valor na autoridade\u201d. Os sintomas s\u00e3o avaliados a partir das evid\u00eancias recolhidas no atendimento, e as respostas devem ser buscadas nos trabalhos cient\u00edficos. Os trabalhos cient\u00edficos que sustentam seus resultados no campo da avalia\u00e7\u00e3o estat\u00edstica dos resultados. Essa mensura\u00e7\u00e3o da efic\u00e1cia dos procedimentos, seja de forma qualitativa ou quantitativa, n\u00e3o leva em conta a experi\u00eancia dos cl\u00ednicos.<\/p>\n

A introdu\u00e7\u00e3o da l\u00f3gica da MBE do DSM ocorreu em paralelo ao decl\u00ednio da pr\u00e1tica da cl\u00ednica do caso a caso e associada ao avan\u00e7o das tecnologias diagn\u00f3sticas e terap\u00eauticas sustentadas na ci\u00eancia. Para Leguil (2011, p. 40), o decl\u00ednio da cl\u00ednica n\u00e3o decorre do fato de que os terapeutas, m\u00e9dicos, psic\u00f3logos n\u00e3o tocam mais o corpo do paciente. Esse decl\u00ednio, verificado nas m\u00faltiplas tecnologias que substituem o racioc\u00ednio cl\u00ednico, \u00e9 decorrente do fato de que o corpo que desapareceu da cl\u00ednica \u00e9 o corpo do cl\u00ednico.<\/p>\n

A consequ\u00eancia se faz sentir na transfer\u00eancia nos novos tratamentos. O mestre em quest\u00e3o n\u00e3o \u00e9 mais sustentado pela experi\u00eancia dos cl\u00ednicos, o mestre contempor\u00e2neo que \u00e9 dotado da suposi\u00e7\u00e3o de saber passa a ser o protocolo de avalia\u00e7\u00e3o, que pode ser encontrado rapidamente nos mecanismos de busca da internet. A aus\u00eancia do corpo do m\u00e9dico modifica a transfer\u00eancia nos tratamentos que se efetivam.<\/p>\n

Leguil (2011, p.40) constata que foi alcan\u00e7ado o ideal do DSM foi alcan\u00e7ado ao conseguir substituir a experi\u00eancia acumulada dos cl\u00ednicos e psiquiatras pelos protocolos de avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica. A sagacidade e a intui\u00e7\u00e3o dos cl\u00ednicos n\u00e3o s\u00e3o mais levadas em conta na pr\u00e1tica orientada pelos protocolos. \u00c9 o sonho de fazer uma cl\u00ednica sem transfer\u00eancia, em que tamb\u00e9m n\u00e3o h\u00e1 responsabiliza\u00e7\u00e3o do m\u00e9dico, tudo \u00e9 confiado \u00e0s m\u00e3os do Outro. Esse Outro \u00e9 o Outro da avalia\u00e7\u00e3o, que pretende ocupar o lugar do saber universit\u00e1rio todo, pretens\u00e3o que frequentemente utiliza a estrat\u00e9gia da intimida\u00e7\u00e3o (MILLER; MILNER, 2006, p. 17). Se, de um lado, os protocolos de tratamento colocam o m\u00e9dico ausente da rela\u00e7\u00e3o terap\u00eautica com o paciente, a posi\u00e7\u00e3o que o m\u00e9dico passa a ocupar diante desse Outro todo \u00e9 a de um \u201cempregado da empresa universal da produtividade\u201d (LACAN, 2001, p.14)<\/p>\n

Ainda se pode apontar outras consequ\u00eancias para a cl\u00ednica, \u00e0 medida que a MBE (LAURENT, 2010) e a cl\u00ednica do DSM passaram a orientar os tratamentos m\u00e9dicos. A escolha pela verifica\u00e7\u00e3o cient\u00edfica das evid\u00eancias resulta na redu\u00e7\u00e3o da influ\u00eancia da intui\u00e7\u00e3o e da sagacidade do cl\u00ednico na condu\u00e7\u00e3o dos tratamentos. Outra consequ\u00eancia \u00e9 a prefer\u00eancia por abordagens e tratamentos mais simples, em detrimento dos tratamentos mais complexos e que podem abranger muitos outros aspectos, como os elementos sociais, ps\u00edquicos e subjetivos, que n\u00e3o podem ser mensurados. Verifica-se, ainda, que a ades\u00e3o aos protocolos limita as escolhas e as adapta\u00e7\u00f5es que podem ser feitas pelo cl\u00ednico. Essas escolhas e adapta\u00e7\u00f5es s\u00e3o feitas mesmo que sua efic\u00e1cia n\u00e3o possa ser sustentada pelas melhores evid\u00eancias cient\u00edficas e se sustentam na experi\u00eancia. Finalmente, \u00e9 importante ressaltar que os protocolos de avalia\u00e7\u00e3o levam tamb\u00e9m \u00e0 produ\u00e7\u00e3o de uma burocracia que \u00e9 dedicada a sua manuten\u00e7\u00e3o e difus\u00e3o.<\/p>\n

Tendo circunscrito os elementos que marcam o trabalho do cl\u00ednico na medicina contempor\u00e2nea, passo a considerar qual poderia ser a contribui\u00e7\u00e3o poss\u00edvel da psican\u00e1lise nesse debate.<\/p>\n

Incialmente \u00e9 necess\u00e1rio distinguir o que \u00e9 pr\u00f3prio da posi\u00e7\u00e3o do m\u00e9dico e do analista. Podemos diferenciar o sintoma para o m\u00e9dico e para o psicanalista. Seja na estrutura\u00e7\u00e3o de um sintoma endere\u00e7ado \u00e0 an\u00e1lise, na constru\u00e7\u00e3o de uma fantasia, ou ao permitir que o paciente se movimente de acordo com as vicissitudes pr\u00f3prias do inconsciente, o analista coloca o sujeito em primeiro plano. J\u00e1 a medicina \u00e9 a pr\u00e1tica que busca o al\u00edvio ou a desapari\u00e7\u00e3o dos sintomas e, para isso, lan\u00e7a m\u00e3o dos recursos dispon\u00edveis pela ci\u00eancia, em especial, da medica\u00e7\u00e3o, o que \u00e9 a principal arma terap\u00eautica do m\u00e9dico e do psiquiatra.<\/p>\n

Um exemplo a considerar \u00e9 a ang\u00fastia. Laurent (2005, p. 29) aponta que, se a medicina se caracteriza pela elimina\u00e7\u00e3o dos sintomas, a quest\u00e3o de desangustiar ou n\u00e3o \u00e9 pr\u00f3pria da psican\u00e1lise. A psican\u00e1lise n\u00e3o defende a desculpabiliza\u00e7\u00e3o do sujeito por causas humanit\u00e1rias, como \u00e9 pr\u00f3prio da medicina. Laurent (2005, p.30) ainda exemplifica algumas possibilidades no tratamento anal\u00edtico da ang\u00fastia, seja com o sujeito angustiado com a presen\u00e7a do sintoma, ou com a ang\u00fastia fixada pela fantasia, ou, ainda, com a ang\u00fastia que n\u00e3o pode ser circunscrita nem pelo sintoma nem na constru\u00e7\u00e3o da fantasia. Ao comentar o tratamento anal\u00edtico de um sujeito psic\u00f3tico, Laurent (2005, p.39) afirma que o analista pode ocupar um lugar que favorecer\u00e1 a estabiliza\u00e7\u00e3o do sujeito psic\u00f3tico, na medida em que o analista \u201cse encontra no lugar de um parceiro-sintoma\u201d. Esse lugar a ser ocupado \u00e9 orientado a partir da transfer\u00eancia dirigida ao analista no tratamento.<\/p>\n

Ao considerar o trabalho realizado pela medicina com o olhar da psican\u00e1lise, Lacan (1966\/2001, p.10) faz uma advert\u00eancia aos m\u00e9dicos, em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 demanda de cura. Quando um paciente procura o m\u00e9dico, ele \u201cn\u00e3o espera pura e simplesmente a cura\u201d, na verdade, \u201cele p\u00f5e o m\u00e9dico \u00e0 prova de tir\u00e1-lo de sua condi\u00e7\u00e3o de doente\u201d, o que pode implicar que o paciente est\u00e1 \u201cpreso \u00e0 ideia de conservar sua condi\u00e7\u00e3o de doente\u201d (LACAN, 1966\/2001, p.10).<\/p>\n

Em rela\u00e7\u00e3o ao corpo, as tecnologias cient\u00edficas de diagn\u00f3stico e tratamento se esfor\u00e7am para apagar o que Lacan chamou de falha epistemo-som\u00e1tica, em que o saber sobre o corpo encontra limites que o pr\u00f3prio corpo lhe imp\u00f5e. A parafern\u00e1lia tecnol\u00f3gica fotografa, mede, cifra o corpo de cada doente, o que, no entanto, n\u00e3o permite escutar os murm\u00farios do sujeito no atendimento. Ainda em rela\u00e7\u00e3o ao corpo, sede da queixa do sujeito, o que existe, de verdade, sobre o gozo pode ser apresentado \u00e0quele que escuta: \u201co corpo \u00e9 algo feito para gozar, gozar de si mesmo\u201d (LACAN, 1966\/2001, p.11).<\/p>\n

S\u00e3o essas as duas balizas que o m\u00e9dico disp\u00f5e para sustentar sua posi\u00e7\u00e3o, em primeiro lugar, a demanda do doente, em segundo lugar, o gozo do corpo.<\/p>\n

Para Lacan, a posi\u00e7\u00e3o poss\u00edvel para o m\u00e9dico consiste em encontrar uma resposta a esse desafio do paciente na demanda. Em uma interven\u00e7\u00e3o em um congresso de psiquiatria, Lacan (1972) aponta que, se o m\u00e9dico se disp\u00f5e a escutar o paciente, ele pode \u201crealmente ter tudo que quer, os atos falhos, os balbucios, as fraquezas incr\u00edveis, as confiss\u00f5es que s\u00e3o raramente recolhidas\u201d. Esse trabalho de escuta se sustenta no \u201cinterior dessa rela\u00e7\u00e3o firme\u201d entre o m\u00e9dico e a demanda do doente (LACAN, 1966\/2001, p.14). Essa trilha permite ao m\u00e9dico conduzir o paciente a voltar-se para o lado oposto das ideias que emite ao fazer a demanda. Nesse novo caminho o sujeito produz na fala os significantes que revelam o que se esconde por tr\u00e1s da demanda. Nesse campo, trata-se da rela\u00e7\u00e3o do sujeito com o gozo do corpo. Est\u00e1 a\u00ed a possibilidade de produzir aquilo que, para Lacan, \u00e9 a forma do m\u00e9dico manter a originalidade de sua pr\u00e1tica.<\/p>\n

Seria poss\u00edvel dizer que uma cl\u00ednica que se orienta pela subjetividade, que pode se ater ao modo de resposta \u00e0 demanda e ao gozo do corpo, pode encontrar sa\u00eddas opostas aquelas propostas pela MBE e pelo DSM. Para Laurent (2010, p. 263) essas sa\u00eddas incluem a possibilidade de considerar a subjetividade, ao aceitar que os casos podem necessitar de interven\u00e7\u00f5es mais complexas que a medica\u00e7\u00e3o, ao integrar a sagacidade e a intui\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, ao rejeitar os protocolos e os tratamentos que n\u00e3o admitem as adapta\u00e7\u00f5es individuais, ao valorizar os ditos e valores dos doentes, ao fazer disso material de seu trabalho e ao recusar a uniformiza\u00e7\u00e3o proposta pela burocracia institucional.<\/p>\n

 <\/p>\n

\n

 <\/p>\n

Refer\u00eancias<\/strong><\/h6>\n
GUYATT, G. et al. \u201cEvidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine\u201d, JAMA, Chicago, n.268, 1992, p.2.420-2.425, 1992.<\/h6>\n
LACAN, J. (1972). \u201cInterven\u00e7\u00e3o sobre a exposi\u00e7\u00e3o de P. Lemoine: sobre o desejo do m\u00e9dico\u201d, Congresso da Escola Freudiana de Paris, Lettres de l\u2019\u00c9cole freudienne de Paris, Paris, n\u00b0 9, p. 68-78, 1972.<\/h6>\n
LACAN, J. (1966). \u201cO lugar da psican\u00e1lise na medicina\u201d, Op\u00e7\u00e3o Lacaniana, S\u00e3o Paulo, E\u00f3lia, n.32, 2001, p. 8-14, 2001.<\/h6>\n
LAURENT, \u00c9. \u201cDesangustiar?\u201d, Curinga, Belo Horizonte, n.21, 2005, p.29-39, 2005.<\/h6>\n
LAURENT, \u00c9. \u201cLos efectos perversos del EBM y los rem\u00e9dios que le aporta el psicoan\u00e1lisis\u201d. In: El goce sin rostro. Buenos Aires: Tres Haches, 2010, p. 262-264.<\/h6>\n
LEGUIL, F. \u201cAs demandas contempor\u00e2neas feitas \u00e0 psican\u00e1lise II\u201d, Curinga, Belo Horizonte, n.33, 2011, p.35-48, 2011.<\/h6>\n
MILLER, J-A.; MILNER, J-C. Voc\u00ea quer mesmo ser avaliado? S\u00e3o Paulo: Manole, 2006.<\/h6>\n
<\/h6>\n
\n
<\/h6>\n
Guilherme Ribeiro<\/strong><\/h6>\n
M\u00e9dico e analista praticante, membro correspondente da EBP-MG. E-mail:\u00a0guilhermecribeiro@gmail.com<\/a><\/span><\/h6>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

GUILHERME RIBEIRO A medicina contempor\u00e2nea se sustenta em novas proposi\u00e7\u00f5es epist\u00eamicas. O surgimento das t\u00e9cnicas de avalia\u00e7\u00e3o e o uso dos protocolos de diagn\u00f3stico e tratamento trouxeram modifica\u00e7\u00f5es significativas para a pr\u00e1tica m\u00e9dica. Essas mudan\u00e7as se sustentam no modo contempor\u00e2neo de produ\u00e7\u00e3o de conhecimento m\u00e9dico, que \u00e9 verificado em pr\u00e1ticas que se tornaram mundialmente disseminadas,…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[10],"tags":[],"class_list":["post-655","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-almanaque-14","category-10","description-off"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/institutopsicanalise-mg.com.br\/revista_almanaque\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/655","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/institutopsicanalise-mg.com.br\/revista_almanaque\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/institutopsicanalise-mg.com.br\/revista_almanaque\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/institutopsicanalise-mg.com.br\/revista_almanaque\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/institutopsicanalise-mg.com.br\/revista_almanaque\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=655"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/institutopsicanalise-mg.com.br\/revista_almanaque\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/655\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/institutopsicanalise-mg.com.br\/revista_almanaque\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=655"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/institutopsicanalise-mg.com.br\/revista_almanaque\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=655"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/institutopsicanalise-mg.com.br\/revista_almanaque\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=655"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}